西陣病院だより

（この記事は2010年7・8月号の西陣病院広報誌『西陣病院だより』に掲載したものです）

内科 副部長　中森 診

心不全とは、さまざまな原因により心臓の血液を送り出す能力が低下した状態です。心不全になると十分に血液を送り出せなくなるので、体に必要な酸素が不足して息切れがしたり、手足の血流が悪くなるといった症状が出ます。

心不全は大きく２つに分類されます。心臓には４つの「部屋」があり、その４つのうち、左側の部屋（左心房と左心室）の機能がわるくなったものを「左心不全」、右側の部屋（右心房と右心室）の機能がわるくなったものを「右心不全」といい、それぞれで現れる症状が違います。

左心不全は血液を肺から受け取って全身に送り出す力が弱くなるので、肺から来る血液が心臓に入りにくくなり、肺に水がたまりやすくなります。肺に水がたまると酸素を十分に取り込むことができなくなり、安静にしていても息苦しさが生じたりします。

右心不全では血液を全身から受け取って肺に送り出す力が弱くなるので、心臓に戻ってくるすぐ手前の肝臓が腫れたり、手足の静脈から戻ってくる血液が心臓に入りにくくなったりして全身の浮腫が起こります。
また、急に心不全の症状が出てきたものは「急性心不全」、慢性的に心不全の症状がある場合は「慢性心不全」、慢性心不全から急に悪くなったものは「慢性心不全の急性増悪（ぞうあく）」といいます。

原因は、洞不全症候群や心房細動などの不整脈，高血圧症や心臓弁膜症による心臓への過負荷，心筋梗塞や心筋炎や心筋症などの心筋障害，貧血や肺気腫による低酸素状態，甲状腺機能低下症などの代謝異常などさまざまで、無症状の人から安静にしていても呼吸困難などの症状がある人まで、その程度もさまざまです。

診断は、まず胸部レントゲン検査，心電図検査，心臓超音波検査，血液検査などを組み合わせて行い、さらに詳しく調べる必要があれば、心臓CT検査や心臓カテーテル検査などを行います。

治療法は原因により違いますが、心不全の多くは徐々に進行してしまうため、①より長く生きられるように、②症状を緩和して日常生活をより快適に過ごせるように、この二つを目標に重症度に応じて治療します。

まず、減塩，減量，禁煙，アルコール制限など生活スタイルを改善し、それでも症状が改善しない場合には薬物療法が必要となります。心不全の治療に使われる主な薬剤は利尿薬，ベータ遮断薬，アンギオテンシン変換酵素阻害薬やアンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬，強心薬などで、原因や症状に応じて使い分けます。

心臓の弁に障害があって心不全になっている人は弁の修復や人工弁に取り換える手術が必要なこともあります。冠動脈に狭いところがあって心不全になっている人は冠動脈ステント留置術や冠動脈バイパス術を行います。不整脈（徐脈）が原因で心不全になっている人はペースメーカー移植術を行います。より重症の患者さんの場合には心臓再同期療法，心臓縮小手術，心臓移植などの方法もあります。

最近息切れが強くなってきたと感じられる方は、心不全が原因の可能性もありますので、主治医の先生に相談されるか、内科外来を受診して頂いて、症状の軽い早い時期から治療を始めることが大切です。

（この記事は2009年11・12月号の西陣病院広報誌『西陣病院だより』に掲載したものです）

内科　医長　北村亮治

動脈が肥厚し硬化した状態を動脈硬化といい、これによって引き起こされる様々な病態を動脈硬化症といいます。動脈硬化の最終像である石灰化は、血管壁の柔軟性と弾力を減少させ、最終的には血管脆弱性を招きやすい状態になります。このため、血管石灰化は糖尿病や慢性腎不全の症例において、虚血性心疾患や脳血管障害などを誘発する因子として注目されています。この中でも冠動脈石灰化は虚血性心疾患の検出や予後判定に有用であるという成績が多く報告されています。冠動脈石灰化は粥状動脈硬化のプロセスで生じ、正常血管壁には生じないと考えられています。従って、冠動脈石灰化を評価する意義は冠動脈硬化の存在とその重症度を評価することにあります。

マルチスライスCT（MDCT）を用いた冠動脈石灰化の検出及び測定は、造影剤を使用せずに比較的容易に短時間で検査が可能であり、Ｘ線の被爆という点を除けば、患者さんに苦痛を与えることなく施行できます。生活習慣病の予防と治療においては、動脈硬化の進展予防が重要であり、冠動脈硬化の一指標である冠動脈石灰化の測定は、動脈硬化の進展の程度の把握と虚血性心疾患の予防への動機づけに有用であると考えられます。したがって、糖尿病、高血圧、脂質代謝異常症、慢性透析の患者などを基礎疾患に持つ方々に検診の一環として冠動脈石灰化の測定を行うことは重要であると考えています。

また、ADLが低下し日常生活で虚血発作が誘発されにくく、無症候性虚血も多数存在する超高齢者患者にも、非侵襲的に簡便に低リスク患者群と高リスク患者群を同定できる冠動脈石灰化の測定は非常に有用と考えています。残念ながらMDCTには石灰化部位が冠動脈狭窄部位とは必ずしも一致せず、また、脂質が豊富で不安定な非石灰化プラークの検出などに課題を残しています。しかし、一般に冠動脈石灰化量（CACS）は冠動脈硬化重症度と相関するといわれており、CACSを算出することによって将来的な心血管事故の危険性を推定することができます。なお、冠動脈の狭窄部位の精査については、石灰化が高度な症例では造影剤を使用する冠動脈CTAより冠動脈造影法で確かめる方が良い場合もあります。

いずれにしても、虚血性心疾患の評価目的として冠動脈石灰化の測定をお勧めします。興味あれば一度循環器科の医師に相談して下さい。

 

図1 MDCTでの冠動脈石灰化

 

図2 冠動脈石灰化についてのコンセンサス

（この記事は2008年11・12月号の西陣病院広報誌『西陣病院だより』に掲載したものです）


内科医長　中森診　


　正常では洞結節が心臓のペースメーカーとなり１分間に５０～１００回興奮し、この興奮が心房全体に伝わり、房室結節という心房と心室の間を伝って心室まで伝わります。しかし、心房細動では洞結節からの規則正しい興奮がおこらないために、心房が１分間に約３００～５００回の速さで不規則に細かく震えてしまいます。その結果、心房から心室へ効率良く血液が流れなくなり、心臓のポンプ機能が低下し、脈が不規則になります。

　心房細動は、心臓に病気のある場合（心臓弁膜症、心筋梗塞、心筋症など）や心臓以外の病気のある場合（甲状腺機能亢進症など）におこりやすいとされていますが、明らかな原因のない場合も多く、飲酒が原因でおこることもあります。また、心房細動は年齢とともにおこりやすくなり、７０歳を越えると５％以上の割合で心房細動が認められると言われています。

　この不整脈が発作的に起こると（発作性心房細動）、脈拍数が急に速くなったりリズムが乱れたりすることがあるので、胸部不快感や動悸・胸痛・息切れを感じ、外来を受診されることが多いのですが、心房細動であっても頻脈や徐脈でない場合は、自覚症状がなく心電図検査で初めて指摘されることもあります。

　心房細動で心臓に病気のある場合・頻脈や徐脈が強い場合などでは心不全に陥ることがあり、また、心房内の血液の流れが遅くなることが多く、心房内で血液に澱みが生じ血栓ができやすくなります。左心房に血栓ができると、突然左心房から血栓が剥がれて脳動脈に詰まり脳梗塞（心原性脳塞栓）をおこす可能性が高くなるため、心房内で血栓ができにくくなるような治療が必要です。

　心房細動の治療は、①心房細動を正常洞調律に戻す「リズムコントロール」②心房細動時の「レート（心拍）コントロール」③脳塞栓予防のための抗凝固療法の３つが中心です。

　１）リズムコントロールには抗不整脈薬や電気ショック・カテーテルを用いた手術などがあります。

　２）心房細動のレートコントロールは頻脈に対して心拍数を抑える治療が一般的で、心拍数が極端に低下する場合にはペースメーカーを植え込みます。リズムコントロールの治療で洞調律の維持が難しく心房細動が再発することもあり、レートコントロールとリズムコントロールのどちらが有効かは、塞栓症・心不全・生活の質（Quality of Life）などで未だに最終的な結論が出ていないのが現状です。

　３）脳塞栓予防のための抗凝固療法は一般的にワーファリンが有効とされ、血液検査でワーファリンの効き具合を確認する必要があります。適切にワーファリンを服用することによって約６０％脳卒中の発症を減らすことができると言われています。

　心房細動は心電図検査で発見できる病気ですので、動悸・胸部不快感・胸痛・息切れなどの自覚症状があれば、心電図検査を受けることをお勧めします。

（この記事は2007年7・8月号の西陣病院広報誌『西陣病院だより』に掲載したものです）


内科　北村亮治


　心臓病は日本人の死因の第2位です。その大半は、心臓に栄養と酸素を供給している冠動脈の内腔が狭くなる狭心症や、完全に閉鎖して筋肉の壊死をもたらす心筋梗塞などの虚血性心疾患です。

　この治療法には内科的にはカテーテル治療があります。細長い管の先端についた風船で狭くなった箇所を拡張して、その後ステントという筒状の金網のチューブを置いて内腔から支える方法で最近の主流になっています。

　従来のステントによる治療はすでに全世界で10年間以上の治療経過があるものの、20％～40％の頻度で血管内の再狭窄が起こり、再治療が余儀なくされているのが実情でした。このため、「再狭窄」を減らすことがステント治療において大きな課題となっていました。

　この再狭窄を本質的に解決すると大きく期待されているのが薬物溶出性ステントです。これは冠動脈ステントを構成するステンレスの金網の表面に再狭窄を予防する効果のある薬剤をコーティングしたものです。このステントの登場により再狭窄率は約3分の1にまで軽減されましたが、最近では問題点も指摘され出しました。

　従来のステント治療ではまれに血管内に血栓ができ、血管が詰まれば心筋梗塞など重大な結果を招く恐れがあります。血栓の予防のため、抗血小板薬（血液をさらさらにする薬）の服用が必要ですが、この薬には重い肝障害や血液障害、出血が止まりにくくなるなどの副作用があり、長期間の使用には危険が伴います。

　薬剤を塗っていない通常のステントでは、血栓ができる時期は治療の1か月以内の場合が大半で、抗血小板薬の使用期間も長くて3か月程度で済むことが大半です。ところが、薬剤溶出型の場合、血栓の発生率は0・1～1％弱と低いものの、1年以上たってから血栓が現れる場合があり、抗血小板薬の使用も3か月以上と長期化せざるを得ない場合があり、副作用の危険性も高まります。

　再狭窄率が低くなる利点をとるか、血栓予防薬の長期使用などの問題点を重視するか。これに対する結論は現時点では出ていないのが現状です。再治療の回避という生活の向上を求めるか、わずかな頻度であっても重篤な合併症である血栓症の増加を重視するかは難しい問題です。患者さんそれぞれによって選択が変わるとは思いますので疑問点がありましたら遠慮なく相談して下さい。また、患者さんの病状や冠動脈の状態によっては冠動脈バイパス手術のほうが良い結果を得られる場合もありますから、胸部の不快感、圧迫感、締め付け感などの症状があればすぐに受診してください。

（この記事は2007年3・4月号の西陣病院広報誌『西陣病院だより』に掲載したものです）


内科　中森　診


虚血性心疾患は、心臓の筋肉に血液が十分にいかなくなる病気です。心臓には心臓を取り囲む冠動脈（冠状動脈）と呼ばれる血管から血液が送られていますが、様々な事情でこの冠動脈が狭くなり心臓に十分な血液がいかなくなってしまった状態を心筋虚血と言います。日本ではもともと少ない病気でしたが、近年食生活や生活様式の欧米化に伴い増加傾向にあります。

　虚血性心疾患には「狭心症」と「心筋梗塞」の2タイプがあります。冠動脈が狭まり心臓に十分な血液が供給されない為に胸がしめつけられたり急が詰まったりするような発作が起きるのが「狭心症」、冠動脈が一定時間以上塞がって血液が心臓に届かなくなったために心臓の筋肉が死んでしまう状態が「心筋梗塞」です。心筋梗塞の場合、激しい胸痛を自覚することが多いと言われていますが、胸全体・みぞおち・左肩・喉もと・背中の痛みや圧迫感として自覚することもあります。また、糖尿病の患者さんやご高齢の患者さんでは痛みや圧迫感を殆ど感じない方もいます。

　虚血性心疾患の診断には心電図、負荷心電図、心エコーが簡便でそれらの検査が外来で行われますが、虚血性心疾患を完全にとらえることは因難で、正確な診断をするためには心臓カテーテル検査が必要となります。心臓カテーテル検査は原則として外来ではなく入院していただき、動脈にカテーテルを入れて調べる検査です。

　昨年10月から西陣病院では緊急の場合や虚血性心疾患が明らかな場合を除いて、まず「64列心臓CT検査」を行うようになりました。心臓CT検査とは、腕の静脈から注入された造影剤が心臓の血管に達したときに心臓を高速で撮影し、冠動脈の状態を調べる検査です。当院では1度に心臓を64スライス撮影することが出来る最先端の検査機器を用いています。検査は、まずCT検査室に入ってベッドに横になり、心電園モニターを付けます。その後、造影剤注射用の点滴をしてから、心臓を撮影する正確な場所を決めるために2～3回10秒弱の〝息止め〟をしていただいて心臓を撮影します。最後に造影剤を注入しながら15秒程息を止めていただき、その間に心臓を高速かつ精密に撮影します。この時にしっかり〝息止め″をして頂くことが冠動脈の状態を正確に診断する上で重要です。検査にかかる時間は約15分です。検査で得られた画像はコンピュータで処理された後、医師が診断します。

　冠動脈に動脈硬化の強い患者さんや、以前に狭心症の治療（ステント治療など）を受けたことのある患者さんでは冠動脈の状態を正確に判断することが難しい場合もありますが、心臓CT検査は心臓カテーテル検査に比べて入院の必要もなく、安全・迅速、かつ安価に外来で行うことが出来るため患者さんへのメリットは非常に大きいです。

　胸全体・みぞおち・左肩・喉もと・背中に痛みや圧迫感を感じる方、早足で歩いたり坂道や階段を上がったりすると症状が強くなる方は早めの治療が必要な場合もありますので内科外来を受診してください。